行 政 起 诉 状

原告          ，性别   ，     年   月   日出生， 族，

住址                                               ，

身份证号码                  ，联系电话：           。

被告                                           单位，

住所地                                             。

联系电话           。法定代表人         ，职务     。

诉讼请求：（具体、明确）

事实和理由：（写明起诉的事实依据和法律依据）。

                                                                                                                                                             。

此致

浏阳市人民法院

原告：   （手写签名或盖章）

                                     年  月  日

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