刑 事 自 诉 状

自诉人        ，性别   ，     年    月    日出生，   族，

住址                           ，联系电话：            。

被告人        ，性别   ，     年   月    日出生，    族，

住址                                                   。

诉讼请求：

1、被告人    犯         罪，请追究被告人          的刑事责任；

2、判决被告人     赔偿自诉人经济损失     元。

事实和理由：（写明被告人实施犯罪的时间、地点、手段和危害后果等，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。

                                                                                                                                                             。

 此致

浏阳市人民法院

自诉人：   （手写签名或盖章）

年  月  日

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