授 权 委 托 书

委托人：     ，性别：   ，   年 月 日出生，  族,

住址：                                        ，

联系电话：            。

受托人：     ，性别：   ，   年  月 日出生， 族，

住址：                                        ，

联系电话：            。

委托人          诉                       纠纷

一案，现委托上述受托人作为本案诉讼代理人。

受托人      的代理权限为下列第    项：

l、一般代理；

2、特别授权，包括：代为承认、放弃、变更诉讼请

求，

和解、调解，提起反诉或上诉等。

3、                                            

特此授权。

  委托人：      

年   月   日

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